お客様情報入力

会社・組織名 【必須】

入力例）東京株式会社

会社・組織名ふりがな 【必須】

入力例）とうきょう

事業所名

入力例）品川本社

会社所在地 【必須】

郵便番号	-
都道府県	選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市区郡町村
番地
ビル名
	※ビル名がある場合は、ご記入ください。

備考（お届け先に関して等）

氏名 【必須】

姓 名

入力例）品川　太郎

氏名ふりがな 【必須】

セイ メイ

入力例）しながわ　たろう

所属部署

入力例）人事部

役職

入力例）部長

電話番号 【必須】

入力例）「00-0000-0000」（半角数字、ハイフンでご入力ください）

FAX番号

入力例）「00-0000-0000」（半角数字、ハイフンでご入力ください）

メールアドレス 【必須】

プライムコンサルタントをどこで知りましたか 【必須】

検索エンジン

メールマガジン

プライムの書籍

セミナー・イベント

記事(新聞、雑誌等)

紹介

その他

入力例）お問合せ内容に最も近いものをご選択ください

ご請求書のメール送付について 【必須】

請求書のメール送付に同意する

入力例）※書籍ご注文料金は、別にメールで送付する「電子発行請求書」でご請求いたします。

個人情報の取り扱いについて 【必須】

個人情報の取り扱いについて同意する

ご入力いただいた個人情報は、当社のプライバシーポリシーに基づき適切に取り扱います。個人情報の取り扱いに同意される方は、上記のチェックボックスにチェックしていただき、以下の確認画面へを押してください。